Entrevistada: Dra. Kátia Regina Hostílio Cervantes Dias

Entrevista publicada em 06/07/2007

• Especialista em Dentística FO UERJ • Mestre e Doutora em Clínica Odontológica FO USP • Pós- Doutorado em Biomateriais Boston University • Livre Docência em Dentística FO UERJ • Profa Associada FO UFRJ • Profa Titular FO UERJ • Presidente da SBPqO

SBTD - Kátia como você definiria: COLAGEM DE FRAGMENTOS CORONÁRIOS FRATURADOS e quais seriam as importâncias odontológica e social deste procedimento?

A colagem é um procedimento conservador, estético, de execução fácil e rápida, que restaura a morfologia e o contorno da coroa dentária (Tsurumaki AM et al., 2001). A reinserção de fragmentos dentários tornou-se uma alternativa restauradora vantajosa desde o desenvolvimento dos compósitos resinosos e do sistema adesivo.

Importância Odontológica: A estrutura dentária, quando utilizada como material restaurador, é capaz de devolver e manter o brilho, a translucidez, a dureza e a lisura do esmalte, a absorbância, o contorno e o desgaste do dente fraturado (Fontana UF et al., 1995). BARATIERI e Cols., em 1990, defenderam a colagem ressaltando que ao ser comparada com a restauração em resina composta, apresenta estética melhor e mais prolongada, manutenção da guia anterior em esmalte, resgate emocional e social do paciente, além da técnica operatória ser mais simples e rápida.

Importância Social: Trata-se de um procedimento de baixo custo quando comparado aos procedimentos restauradores diretos e/ou indiretos; eficaz do ponto de vista psicológico, pois resgata o bem estar emocional e social do paciente e de seus familiares.

SBTD - Faça alguns comentários em relação à técnica de colagem.

Para que façamos uma colagem de fragmentos, deveremos estar atentos à extensão do(s) tecido(s) fraturado(s). Assim:

Uma fratura de Esmalte
Representa cerca de 21% das fraturas resultantes de traumatismo dental e raramente prejudicam a estética e/ou função. Nestes casos preferimos optar pela não-restauração do dente, apenas realizando a regularização e alisamento das bordas de esmalte. Controle clínico e radiográfico periódicos por um tempo mínimo de 8 anos. Caso o paciente não aceite, o dente poderá ser restaurado por meio de uma técnica adesiva com resina composta, sem necessidade de preparo cavitário. Quando o fragmento dental for encontrado, o que é muito difícil de ocorrer, este poderá ser colado por meio da técnica do condicionamento ácido do esmalte e do uso de um sistema adesivo resinoso.

Uma fratura de esmalte/dentina sem exposição pulpar e sem invasão dos espaços biológicos
Representa cerca de 57% das fraturas dentais e atingem com maior freqüência os incisivos centrais superiores. Para este tipo de fratura, existem duas alternativas de tratamento:
• Manutenção e controle clínico/radiográfico sem nenhum tipo de restauração - neste caso o profissional deve considerar o risco de que bactérias ou toxinas bacterianas possam penetrar pela dentina até a polpa e, assim, ocasionar complicações pulpares que poderão levá-la à necrose. Stälhane e Hedegard demonstraram que apenas 0,5% destes dentes apresentavam necrose pulpar, e que esta se deve ao traumatismo e não à invasão bacteriana.
• Execução de uma restauração adesiva com ou sem colagem do fragmento fraturado.

Uma fratura de esmalte/dentina com exposição pulpar e sem invasão dos espaços biológicos

Apesar de parecer pouco favoráveis para manter a vitalidade do dente, elas têm sido tratadas de forma conservadora com sucesso, especialmente em pacientes jovens.
Ao deparar com esse tipo de fratura, o profissional deverá decidir se é vantajoso e conveniente executar o tratamento conservador ou optar pelo tratamento radical e executar pulpotomia. Caso o profissional opte pela manutenção da vitalidade da polpa exposta, é conveniente e necessário observar os seguintes fatores: ausência de dor espontânea contínua no dente em questão e o tipo de , se for sangramento “vermelho-vivo” maiores serão os índices de sucesso em polpas jovens; quanto mais recente for a exposição, melhor será o prognóstico; o tamanho da exposição não é fator determinante do tipo de tratamento; a consistência do tecido pulpar é difícil de ser comprovada, porém polpas liquefeitas respondem mal ao tratamento conservador; dentes com ápice incompleto e polpas volumosas geralmente propiciam melhor prognóstico.

Após analisar os fatores acima, o profissional poderá optar por um dos três tipos de tratamento:
- Curetagem pulpar;
- Pulpotomia;
- Capeamento pulpar.

O corte da polpa deverá ser o mais conservador possível. Em tese o que deveria determinar a profundidade do corte seria a infecção bacteriana da polpa dentária.

Após limpeza e desinfecção da porção da polpa exposta contaminada (que nas duas primeiras opções compreende o corte intencional da parte infectada da polpa), o remanescente deverá ser revestido por um material biocompatível que estimule a cicatrização e o reparo da polpa remanescente. O material mais utilizado para o revestimento biológico do tecido pulpar em tratamentos conservadores tem sido o hidróxido de cálcio na forma de pó ou pasta. O pó deve ser preferencialmente aplicado com auxílio de um porta-amálgama esterilizado e assentado suavemente sobre a exposição. O pó de hidróxido de cálcio deve permanecer sobre a exposição protegido pelo cimento de hidróxido de cálcio e/ou ionomérico + adesivo+resina composta ou ser removido com a lavagem do ácido aplicado sobre a área dentinária adjacente à exposição.

Finalmente uma fratura de esmalte/dentina sem ou com exposição pulpar e com invasão dos espaços biológicos

São as mais difíceis de serem tratadas, pois exigem, muitas vezes, abordagem interdisciplinar. O tratamento endodôntico radical e a execução de procedimentos cirúrgicos periodontais são indispensáveis para a resolução da maioria dos casos. A invasão do espaço biológico nestas fraturas poderá ocorrer em um nível coronal, apical ou no mesmo nível da crista óssea. Quanto mais apical for a invasão, mais difícil será a resolução do caso e pior será o prognóstico.
Apesar de não ser muito freqüente, pode ocorrer invasão do espaço biológico sem exposição pulpar. Nesses casos, a dentina com vitalidade poderá ser protegida de forma tradicional, preferencialmente, ou por meio do emprego de um sistema adesivo resinoso. Caso haja exposição pulpar, o profissional deverá decidir se mantém a polpa exposta com vitalidade por meio do tratamento conservador ou se realiza o tratamento endodôntico radical.

As opções de tratamento que podemos empregar para solucionar este tipo de fratura são as seguintes:
• Cirurgia a retalho para restabelecimento do espaço biológico e subseqüente colagem do fragmento na mesma sessão ou em sessão posterior;
• Cirurgia a retalho (restabelecimento do espaço biológico) e restauração adesiva direta com compósitos, na mesma sessão ou em sessão posterior;
• Cirurgia a retalho para restabelecimento do espaço biológico, e restauração adesiva indireta;
• Cirurgia a retalho, plástica dental e restauração adesiva (colagem de fragmento ou compósito na mesma sessão ou em sessão posterior);
• Cirurgia a retalho (sem osteotomia/osteoplastia) para acesso à margem da fratura (fratura coronal à crista óssea) e colagem do fragmento na mesma sessão;
• Extrusão radicular e restauração do dente;

SBTD - Em relação a um protocolo clínico, o que você o consideraria?

Deveremos refletir na seqüência:

• Profilaxia: Deve-se proceder a limpeza dos dentes com pasta profilática de granulação fina e taça de borracha, em especial do dente fraturado e do próprio fragmento.
  
• Seleção da cor: Feita com pequena porção da resina sobre o remanescente dentário em ambiente com iluminação adequada, de preferência luz natural. Outra alternativa seria simular a “colagem “ sem os procedimentos adesivos. Assim sendo, a resina selecionada é aplicada no fragmento, o qual é posicionado e a resina seria então polimerizada observando-se se ela ficaria visível ou não após a colagem.
  
• Anti-sepsia: feita com auxílio de um cotonete umedecido com mertiolate incolor ou iodo-povidona na região a ser anestesiada.
  
• Anestesia.
  
• Prova do Fragmento: Assim que houver a fratura, o paciente deverá ser orientado para guardar o fragmento em água ou na própria saliva. Caso o fragmento seja mantido fora da água ou de outro meio úmido, ele sofrerá desidratação e ficará mais branco que o remanescente dental. Para a prova, o fragmento deverá ser retirado da água, limpo com pasta profilática e imobilizado com um dispositivo que facilite o seu manuseio (Vivastik/Vivadent ou confecção de um “guia localizador” em resina acrílica ou silicone de adição pesada). Em seguida, o fragmento deverá ser levado em posição para que se verifique:
  • O grau de desidratação;
  • A perda ou não de estrutura dental e conseqüente formação de uma “janela” na linha de união;
  • A perda ou não de espaço (movimentação de dentes adjacentes) que impedem o assentamento do fragmento;
  • Hiperplasia gengival ou migração do dente antagonista;
  • A adaptação do fragmento ao remanescente dental.

• Isolamento do campo operatório: As colagens de fragmentos em fraturas com término supragengival podem ser executadas de forma adequada, mesmo com isolamento relativo. No entanto, para as fraturas subgengivais, e especialmente para aquelas em que há invasão dos espaços biológicos, torna-se imprescindível o uso do dique de borracha mantido com grampo retrator nº 212 e estabilizado com godiva de baixa fusão.

• Tratamento da dentina com vitalidade: feito por meio do emprego de bases, como, por exemplo, os cimentos de hidróxido de cálcio e/ou de ionômero de vidro, ou técnica de condicionamento ácido total e hibridização do esmalte e da dentina com um sistema hidrófilo de última geração.

• Preparo do fragmento e remanescente dentais: Os desgastes a serem executados tanto no fragmento como no remanescente dentais visam: compensar a espessura da base (feito em alta velocidade com ponta diamantada esférica); criar uma faixa de resina composta para mascarar a linha de união fragmento/remanescente (pontas esféricas ou em chama); cobrir por vestibular o fragmento que após a colagem se mostra muito visível. O preparo após colagem, visando melhorar a estética, geralmente se constitui em bisel duplo ou chanfrado duplo envolvendo a linha de união. Sua extensão varia de caso para caso.

• Procedimento adesivo (colagem propriamente dita): Ataque ácido realizado com ácido fosfórico a 37% durante 15 segundos com proteção dos dentes adjacentes por meio de tira de poliéster, realizado em esmalte e dentina tanto do remanescente quanto do fragmento. Quando forem empregadas bases protetoras, o condicionamento ácido deverá limitar-se à área de dentina não coberta pela base, ao esmalte interno e 2 a 3 mm do esmalte externo. Após 15 segundos, o ácido deverá ser lavado com spray ar/água. Em seguida, a dentina deverá ser “protegida” e seca ao mesmo tempo com uma bolinha de papel absorvente ou algodão, enquanto o esmalte deverá ser seco com um jato de ar. Um primer hidrófilo deverá ser aplicado sobre a superfície dentinária úmida, de acordo com as recomendações do fabricante. Em seguida aplica-se um jato de ar sobre a superfície dentinária, causando evaporação do solvente e da água. Após a aplicação do primer, aplica-se uma camada de adesivo, o qual irá se unir à camada de primer infiltrada na dentina condicionada. Cuidado especial deverá ser tomado para evitar a polimerização do sistema adesivo, antes do assentamento do fragmento, pois caso isto venha a ocorrer, poderá impossibilitar o assentamento correto do mesmo. Após a aplicação do sistema adesivo em toda superfície condicionada, o fragmento devidamente imobilizado deverá ser carregado com resina composta previamente selecionada, e levado em posição para a colagem propriamente dita. Após certificar-se de que o fragmento encontra-se na posição adequada, os excessos de resina devem ser removidos e o conjunto adesivo/resina composta deverá ser polimerizado por cerca de 60 segundos.
  
  Nos casos em que houver a existência de uma “janela” na linha de fratura, a união deverá ser executada apenas com o sistema adesivo e, subseqüentemente, a “janela“ deverá ser fechada com a resina composta selecionada. A resina da linha de união deve ser adequadamente acabada e polida e, em seguida, o isolamento do campo deverá ser retirado e a oclusão checada, e corrigida, se necessário. Nos casos em que se tenha realizado um procedimento cirúrgico para ganhar acesso à margem cervical da fratura, tal região deverá ser irrigada com soro fisiológico, e os retalhos, comprimidos contra o leito com auxílio de uma gaze molhada, por 5 minutos, quando então deverão ser suturados e a região protegida com cimento cirúrgico. Nestes casos o paciente deverá ser medicado com um analgésico e orientado que aplique gelo, envolto em um plástico, de forma intermitente, durante 10 minutos sobre a face, na região do procedimento.

Para todos os casos, o paciente deverá ser orientado quanto aos cuidados com a função incisiva, de forma a minimizá-la e evitar hábitos que poderão colocar em risco a colagem. Neste sentido é oportuno indicar o uso de um protetor bucal àqueles que praticam esportes de risco.

SBTD - Sobre o tempo entre fratura e colagem?

A colagem do fragmento poderá ser imediata (no mesmo dia em que a fratura ocorreu) ou mediata (num outro dia quando as condições forem mais favoráveis para sua realização). Sabe-se que a possibilidade do fragmento não readquirir a cor original do remanescente dental aumenta conforme o tempo em que o fragmento fica fora da boca em meio seco.

SBTD - Em relação a: fragmento único X múltiplos fragmentos

O aumento do número de fragmentos aumenta a dificuldade de imobilização e reposicionamento dos mesmos, além de aumentar o número de linhas de união entre remanescente e fragmento tornando mais delicada a resolução estética do caso.

SBTD - Qual a importância da proteção pulpar?

A proteção pulpar variará em função do tipo de fratura. Poderemos atentar para:

• Proteção Indireta
Nas fraturas sem exposição pulpar e que tenham um remanescente dentinário compatível com uma cavidade média ( de 1 a 2 mm de dentina remanescente) será realizada a proteção pulpar indireta.

A proteção indireta pode ser a hibridização. Em pacientes muito jovens com câmara pulpar ampla uma aplicação de ionômero de vidro pode ser realizada antes da hibridização.

Nas fraturas onde o remanescente dentinário for compatível com uma cavidade profunda ( 0,5 mm de dentina remanescente) ou muito profunda ( menos de 0,5 mm de dentina remanescente) deveremos aplicar cimento de hidróxido de Cálcio no ponto de maior profundidade, condicionar a dentina para a aplicação do cimento de ionômero de vidro, aplicar o CIV e fazer os procedimentos para a hibridização e colagem. Vale lembrar que o CIV mais indicados são os fotoativados por permitirem os procedimentos adesivos imediatamente após sua fotoativação sem comprometimento das suas propriedades.

• Proteção Direta
Quando houver exposição pulpar faremos a proteção pulpar direta ou capeamento direto que consiste na hemostasia e lavagem da cavidade com água de Cal, secagem com papel absorvente estéril aplicação hidróxido de Cálcio PA na exposição, aplicação do cimento de hidróxido de Cálcio, condicionamento da dentina para a aplicação do cimento de ionômero de vidro, aplicação o CIV cobrindo todo o agente capeador e em seguida os procedimentos de hibridização para colagem do fragmento.

SBTD - Quanto a sobrevida da colagem, como você vê?

Embora tenhamos um prognóstico bastante favorável, temos alguns aspectos que nos fazem refletir, como:

• Alteração de cor: Quando todos os cuidados são tomados e as colagens são efetuadas dentro de sua indicação e técnica, o prognóstico geral para a maioria dos casos é muito bom. Todavia, o prognóstico em relação à aparência do dente ao longo do tempo varia de caso para caso. Os fatores que mais influenciam nesta variação são: o grau de desidratação do fragmento no momento da colagem, a existência de restaurações no fragmento e/ou no remanescente dental, a condição e a cor do remanescente dental, a existência de mais de um fragmento e a técnica empregada para o preparo e a colagem do fragmento.

• Nova colagem: O fracasso neste tipo de tratamento também pode ocorrer quando um fragmento previamente colado se solta. Este fato está normalmente associado a uma oclusão desfavorável, principalmente durante os movimentos excursivos da mandíbula ou nos casos de fratura que se estendem para a margem cervical onde não existe esmalte. Por vezes, faz-se necessário uma restauração direta com resina, pois o fragmento não apresenta mais condições de colagem.

SBTD - Para finalizar, quando não colar?

• Quando a possibilidade da aparência estética for pior do que aquela obtida com restaurações com resina composta ou porcelana. Como por exemplo, em situações que tanto o remanescente como o fragmento apresentam alteração de cor e contrastem com os dentes adjacentes, ou quando o fragmento e o remanescente já se encontram amplamente restaurados com compósitos.

• Dente anterior parcialmente irrompido – esperar a completa erupção para executar o tratamento, já que fraturas com invasão dos espaços biológicos se transformam em fraturas sem invasão.

Vale lembrar que apesar dos avanços técnicos que permitem colagem de fragmentos com segurança e bom prognóstico também aqui a prevenção é o melhor tratamento. Observamos que muitas das fraturas ocorrem em pacientes jovens durante a prática de esportes. Muitas das fraturas poderiam ser evitadas se os profissionais de educação e pais fossem orientados quanto a necessidade do uso de protetores bucais durante a prática de alguns esportes.

SBTD - Kátia, recomende uma leitura para aqueles colegas interessados.

BARATIERI, L, N, et al. Odontologia Restauradora: Fundamentos e Possibilidades. São Paulo. Editora Santos, 2001.

Dentística. Filosofia, Conceitos e Prática Clínica. Grupo Brasileiro de Professores de Dentística. Artes Médicas, 2005.