ARTIGOS DA SBTD
 

 

11/9/2008 - Infecções Odontogênicas

 

Nicolas Homsi

 

Nicolas Homsi
Especialista, Mestre e Doutorando em CTBMF
Chefe de serviço de CTBMF – H.G. de Nova Iguaçu
Professor Coordenador de CTBMF – UNIG
Membro Titular do Colégio Brasileiro de CTBMF

 

Infecções Odontogênicas

 

A odontologia tem feito muito progresso nos estudos das infecções de origem dentária, ao se deparar com um quadro infeccioso em evolução, muitos dos colegas começam logo se perguntando sobre qual droga utilizar, outros procuram colegas com experiência para referenciar ou tirar dúvidas. Na verdade há um objetivo básico a ser atendido nestes casos, a priorização na remoção da causa. A única forma de se atingir a cura em uma infecção odontogênica é a busca em se tratar a causa, seja ela endodôntica, periodontal ou cirúrgica.

Alguns fatores devem ser observados ao se iniciar o tratamento da infecção, a saber, a sua origem, a sua severidade e a correta avaliação das condições de defesa do hospedeiro. Uma anamnese adequada como qualquer atendimento deve ser conduzida, buscando nela a queixa principal, história da doença atual e história patológica pregressa do paciente, avaliando possíveis hábitos e alergias medicamentosas. Para que haja um sinal clínico da infecção é necessário que a virulência bacteriana seja maior que as condições de defesa do paciente, ou então que o sistema de defesa do paciente esteja debilitado. Após estes primeiros passos devemos estabelecer a necessidade de instituição de terapia medicamentosa, seja ela antibiótica, antiinflamatória ou analgésica. Nos casos de infecções localizadas, em um paciente sistemicamente saudável, se alimentando, sem febre ou prostração, podemos impor um tratamento local por remoção da causa sem a necessidade de instituição de suporte antibiótico, já em casos onde a infecção não se encontra delimitada e nem contida, há a presença de celulite ou infecção aguda, extensa e não localizada; febre acima de 38o C e/ou calafrios por pelo menos 24 horas; indisposição, fadiga, fraqueza, tontura, taquipnéia ou outras formas de debilitação; trismo e pericoronarite grave, o paciente necessita de um reforço no combate da infecção que o seu sistema de defesa não consegue mais conter, o antibiótico, sempre associado ao tratamento da causa da infecção.

A presença de infecção local ou sistêmica em paciente com história de febre reumática, endocardite ou prótese valvar também requer medicação antibiótica em seu tratamento. Não devemos conduzir como clínicos e nem em ambiente ambulatorial os casos onde a infecção atinge grandes proporções com invasão de fáscias profundas e/ou com comprometimento das vias aéreas, febre alta e desidratação, estes pacientes precisam normalmente do suporte de um cirurgião bucomaxilofacial e de ambiente hospitalar. Pacientes sistemicamente comprometidos como diabéticos, transplantados, alcoólatras, possuidores de doença renal crônica, desnutrição e estágios finais da AIDS parecem predispor a infecções mais agressivas e mórbidas. A progressão anatômica da infecção fora de controle pode ser para os espaços fasciais da face e pescoço, ou até para o mediastino ou crânio.

As coleções purulentas odontogênicas normalmente se apresentam com textura macia nos primeiros dias, nos dias subseqüentes elas tendem a se apresentar com rigidez, vermelhidão e com bordos menos definidos, próxima a primeira semana sem intervenção, o centro do aumento de volume tende a se apresentar mais macio e brilhoso, uma coloração amarelada correspondendo ao pus pode ser vista por transparência. Somente nesta fase podemos perceber a flutuação durante a palpação. Caso não haja intervenção cirúrgica neste momento, uma drenagem espontânea pode acontecer, esta deve ser evitada, em favor da drenagem cirúrgica, pois nesta última podemos optar por uma incisão mais cosmética. Que fique bastante claro que este processo não necessariamente deve ser observado até esta fase, a intervenção, seja por drenagem endodôntica, periodontal, exodontia ou drenagem cirúrgica deve ser realizada o quanto antes possível.

Classificando a infecção

            Em muitas das vezes encontramos a utilização equivocada de nomenclaturas para definição das coleções purulentas, é importante termos em mente as mais utilizadas:

  1. Abscesso: Pus acumulado numa cavidade formada em meio dos tecidos orgânicos, ou mesmo num órgão cavitário, em conseqüência de processo inflamatório.
  2. Abscesso agudo: Inflamação aguda dos tecidos de origem infecciosa ou traumática (química, física ou térmica) de início rápido, dor aguda e tumefação.
  3. Abscesso crônico: Advém de um processo agudo sem resolução ou de pequena intensidade no qual a defesa do hospedeiro manteve sob homeostasia.
  4. Pericoronarite: Infecção de capuz pericoronário em volta de dente parcialmente erupcionado.
  5. Fleimão, Flegmão ou Fleumão: Inflamação de tecido conjuntivo que conduz a ulceração ou abscesso e que, em sua forma difusa, se caracteriza por tendência a progredir em extensão e profundidade.
  6. Celulite: Inflamação do tecido celular, processo purulento situado em tecido subcutâneo frouxo.
  7. Osteomielite: Inflamação de medula óssea, onde ocorre compressão de vasos, isquemia e necrose, impedindo a chegada de defesas.
  8. Angina de Ludwig: Abscesso acometendo os espaços submandibulares, sublinguais e submentonianos.
  9. Mediastinite: Propagação da infecção para o mediastino.
  10. Trombose do seio cavernoso: Normalmente uma infecção estafilocócica com trajeto por vasos angulares, faciais e oftálmicos de disseminação sangüínea e consequente irritação meningeana.

Quanto à localização anatômica das infecções podemos ainda classificar:

  1. Abscesso: infecção em tecido
  2. Empiema: infecção em cavidades (seio maxilar, p.ex.)
  3. Fístula: trajeto entre superfícies
  4. Furúnculo: infecção em base de pelo
  5. Carbúnculo: infecção extensa em pele com pontos esbranquiçados ou amarelados
  6. Flei(g)mão (em profundidade) e Celulite (tecido celular): infecção difusa dissecante

     
Suporte medicamentoso nas coleções purulentas

            O suporte medicamentoso em pacientes que evoluem para uma infecção odontogênica severa, deve atentar para a hidratação, nutrição, controle da febre e controle de possíveis doenças sistêmicas associadas.

Nos casos em que temos um paciente incompetente para o controle do processo infeccioso sem auxílio de medicação anti-microbiana devemos escolher a droga adequada para a situação. A primeira escolha para as infecções de cavidade bucal é a Penicilina, como um dos exemplos a Amoxicilina. Nos pacientes alérgicos a penicilina, podemos optar pela clindamicina ou eritromicina. A penicilina continua sendo um antibiótico de alta eficácia para infecções odontogênicas, ainda associa como benefícios o baixo custo e baixa incidência de efeitos colaterais.

 

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