Sensibilidade Pós-Operatória em Dentística Restauradora.

A sensibilidade pós-operatória caracteriza-se por ser uma resposta exagerada a um estímulo não nocivo após algum procedimento restaurador prévio, podendo em alguns casos apresentar sintomatologia espontânea.
Vários procedimentos clínicos realizados rotineiramente no consultório são passíveis de causar sensibilidade pós-operatória como, por exemplo, o aquecimento gerado durante preparo cavitário e a toxicidade dos materiais restauradores utilizados para preenchimento dos dentes preparados.
O que se deve ter em mente é que, toda vez que houver necessidade de uma intervenção restauradora, há necessidade também de se avaliar alguns fatores tais como:

Condição pulpar:
A condição pulpar é fator determinante e deve ser averiguada anteriormente à realização de qualquer procedimento restaurador para que se diminua o risco de sensibilidade pós-operatória. A avaliação radiográfica, a história restauradora prévia do dente, o relato de qualquer sintoma pelo paciente e os testes de vitalidade pulpar são ferramentas essenciais para saber se há vitalidade pulpar, inflamação ou infecção pulpar e se esta condição é reversível ou irreversível. Muitas vezes, dependendo do tipo de injúria sofrida pelo dente durante procedimento de preparo e restauração e se a condição pulpar deste mesmo dente é desfavorável, pode-se verificar a evolução da degeneração da polpa e, nesses casos, um tratamento endodôntico seria indicado.

Profundidade da cavidade:
Quanto mais rasa a cavidade preparada, maior quantidade de dentina remanescente haverá entre a parede pulpar do preparo e o teto da câmara pulpar. Esta espessura pode variar entre 3,0 e 5,0mm. Em cavidades rasas e médias há a manutenção do número de odontoblastos, pois estes sofrem mínima injúria durante o preparo e, pela quantidade considerável de espessura dentinária, mínima ou nenhuma difusão de produtos tóxicos ocorre em direção à polpa dental. Em cavidades profundas ou muito profundas observa-se que a espessura do remanescente dentinário é mínima, variando de 0,5 a 0,01mm. Nestas condições, a redução do número de odontoblastos pode chegar a aproximadamente 41% pela injúria sofrida durante preparo e pela difusão direta de produtos tóxicos em direção à polpa. Quanto maior o número de odontoblastos, maior será a capacidade de recuperação da polpa e produção de dentina reacional ou reparadora. Já as exposições pulpares exibem o grau máximo de injúria dos odontoblastos podendo reduzir o número destas células a 100%. Materiais protetores e indutores da formação de ponte dentinária devem ser escolhidos conforme idade do dente e capacidade metabólica da polpa em questão.

Permeabilidade dentinária:
Sabe-se que a dentina é um tecido heterogêneo. Os túbulos dentinários são encontrados em toda a sua extensão, da câmara pulpar à junção amelo-dentinária. Estima-se que haja em média 50.000 túbulos por mm2 próximo à polpa, 30.000 túbulos por mm2 no terço médio dentinário e 10.000 túbulos por mm2 próximo à junção amelo-dentinária. O diâmetro dos túbulos diminui pela deposição de minerais em sua periferia. Por este motivo os túbulos apresentam cerca de 4 micrometros de diâmetro próximo à superfície pulpar e 1 micrometro em sua periferia. As paredes dos túbulos são limitadas pela dentina peritubular enquanto a dentina localizada entre os túbulos é denominada intertubular. Dentro dos túbulos dentinários existe o fluido dentinário, prolongamentos odontoblásticos e terminações nervosas. A permeabilidade dentinária aumenta com a proximidade pulpar, uma vez que nesta região os túbulos apresentam maior diâmetro. Garberoglio & Brännströn (1976), observaram que a superfície da dentina próximo à junção amelo-dentinária tem 1% de sua área composta de canalículos dentinários; o meio da espessura da dentina, tem 10%, e próximo à polpa, tem 45%. As implicações clínicas desse fato são que, quando a dentina é removida, tanto mecanicamente pelo profissional como por processos patológicos, a dentina remanescente torna-se mais permeável porque apresenta canalículos com maior diâmetro, e a dentina torna-se mais fina, aumentando, assim, a difusão. Desse modo, escavações necessárias na dentina, aumentam o potencial de irritação da polpa por agentes químicos ou bacterianos.
Outra variável importante que afeta a permeabilidade dentinária é a superfície de área de dentina exposta. Pode-se exemplificar este fato comparando-se um preparo para uma restauração de coroa total, que removerá maior quantidade de esmalte e promoverá maior área de difusão, com uma pequena restauração oclusal onde uma menor porção de esmalte é removida.

Tipo e qualidade da dentina remanescente:
A espessura, o tipo e a qualidade da dentina remanescente entre o assoalho da cavidade e a polpa são fatores importantes na prevenção de reações pulpares decorrentes de procedimentos operatórios. A dentina tubular, pela ação hidrodinâmica do fluido contido em seu interior, possibilita o carreamento de substâncias para o interior da polpa. Caso estas substâncias apresentem algum grau de citotoxicidade, a possibilidade de haver sensibilidade pós-operatória passa a existir. A dentina esclerosada, por apresentar a peritubular aumentada e túbulos dentinários obstruídos, é mais resistente aos ácidos e à penetração de materiais protetores ou restauradores. Por outro lado, quando se está trabalhando sobre uma dentina afetada após remoção de tecido cariado, deve-se ter cuidado, pois esta é menos mineralizada e apresenta menor capacidade protetora.

Idade do dente:
O dente jovem apresenta uma câmara pulpar ampla e com isso menor espessura dentinária. O dente adulto, por outro lado, apresenta um menor volume pulpar pela maior quantidade de dentina produzida por estímulos fisiológicos ou por injúrias. A idade do dente deverá ser avaliada sempre antes de qualquer procedimento de preparo cavitário para que se consiga diminuir o risco de sensibilidade pós-operatória.

Materiais protetores:
Existem alguns materiais protetores do complexo dentino-pulpar utilizados rotineiramente na clínica odontológica como o hidróxido de cálcio, o ionômero de vidro e os sistemas adesivos a base de resina. Todos os materiais protetores deveriam apresentar características ideais tais como: ser bactericida e/ou bacteriostático; promover proteção contra estímulos térmicos e elétricos; ser anódino; reduzir infiltração marginal; ser biocompatível; promover um selamento dentinário eficaz; apresentar uma boa resistência mecânica e uma boa compatibilidade com os sistemas restauradores e ser estético. Infelizmente não existe um material protetor que apresente todas estas características. Deve-se então adequar a indicação clínica do material com o que ele apresenta de melhor em sua característica.

Procedimentos clínicos e a sensibilidade pós-operatória
Existem muitos procedimentos clínicos restauradores que podem vir a gerar sensibilidade pós-operatória. Cabe ao profissional de odontologia saber quais são os riscos e tentar trabalhar da maneira mais correta possível para que se evite o aparecimento da sensibilidade após a manipulação do dente.

Preparo Cavitário:
O calor gerado pela fricção da broca durante o preparo do dente, o tipo e a condição da broca selecionada para realizar o preparo, a velocidade empregada para o corte, a refrigeração da ponta ativa da broca e, finalmente, o tempo de duração do corte são fatores que, se não observados com cautela, podem gerar sensibilidade pós-operatória. Christensen em 2002 cita alguns cuidados a serem tomados durante o procedimento de corte da estrutura dental tais como o uso limitado de brocas para preparo e a verificação da concentricidade das canetas para que não seja aplicada sobre o dente uma vibração excessiva. Atenta para o fato de que quanto maior a velocidade de corte empregada, maior a produção de calor. Conclui que a velocidade adequada seria aquela suficiente para cortar o dente facilmente.

Procedimentos adesivos:
O tempo de aplicação do ácido fosfórico empregado como etapa na utilização dos sistemas adesivos convencionais, bem como sua concentração podem gerar sensibilidade pós-operatória. Uma vez colocado na superfície dentinária o ácido causa diferença no gradiente de concentração e, por osmose, verifica-se a saída do fluido dentinário do interior dos túbulos ativando as terminações nervosas e provocando a sensação dolorosa. Após aplicação do ácido, deve-se lavar abundantemente a superfície condicionada e remover o excesso de água com bastante critério para que não haja ressecamento da dentina, fato este que pode induzir também a saída do fluido dentinário. A aplicação dos agentes adesivos também deve ser feita com cuidado para que se espere o tempo necessário para evaporação do solvente presente na solução. O tempo de espera varia entre as marcas comerciais e normalmente está presente na bula do produto. Seguir o tempo recomendado pelo fabricante é a garantia de estar executando o procedimento da forma mais segura possível. Estes solventes juntamente com monômeros resinosos podem penetrar nos túbulos dentinários e atingir a polpa, causando inflamação pulpar por serem substâncias citotóxicas (TAY et. al., 2004). Christensen em 2002 e Perdigão, Geraldeli, e Hodges em 2003 afirmam que os adesivos autocondicionantes eliminam quase que totalmente a sensibilidade pós-operatória, pois possuem um ácido fraco que se neutraliza sem precisar ser removido com água. Nestes adesivos, à medida que há a desmineralização da dentina pelo ácido fraco, há a impregnação das fibras colágenas pela resina fluida não alterando o gradiente de concentração e, portanto, não gerando fluxo de fluido dentinário.

Restaurações diretas de resina:
Para confecção de restaurações em resina, deve-se ter em mente que o melhor substrato para adesão é o esmalte. Portanto seria ideal que o esmalte estivesse presente em todo o perímetro da cavidade (UNEMORI et. al., 2001). Deve-se restaurar sempre utilizando a técnica incremental. A colocação de incrementos de resina de até 2mm reduz a tendência de contração de polimerização a qual é indesejada pois pode ocasionar fendas marginais e deflecção das cúspides contribuindo, assim, para o aparecimento da sensibilidade pós-operatória (TANTBIROJN, 2004). O aparelho utilizado para polimerizar a resina também deverá gerar mínimo calor, pois é sabido que o aumento de temperatura da polpa em 6 graus pode resultar em morte pulpar (SARRETT, 2005). Finalmente, deve-se ter cuidado para não gerar aquecimento na utilização de brocas e pontas de borracha durante os procedimentos de acabamento e polimento da restauração. Tantbirojn em 2004 lembra que a profundidade cavitária nas restaurações de resina também é determinante no aparecimento da sensibilidade pós-operatória.

Restaurações diretas de amálgama:
Browning em 1997 tece algumas considerações sobre a sensibilidade pós-operatória em restaurações de amálgama. O autor enfatiza que o arredondamento dos ângulos internos do preparo é importante para diminuir os pontos de tensão gerados na dentina. Lembra também que há a necessidade da colocação de um material protetor que seja isolante térmico e elétrico nos casos de cavidades muito profundas a serem restauradas com amálgama. Compara o amálgama adesivo, que oferece menor sensibilidade, com o verniz cavitário que causa maior sensibilidade pós-operatória. Destaca a importância de não gerar aquecimento durante o polimento da restauração e lembra a expansão tardia que pode ocorrer em ligas que contêm zinco em sua composição.

Restaurações indiretas:
Além de todos os cuidados já citados que se deve ter em uma intervenção restauradora, o dente que receberá restauração indireta precisará de uma provisória para que esta consiga manter os contatos oclusais e proximais, além de também servir como isolante térmico e elétrico, manter a saúde do periodonto no término cervical do preparo e estar adequada estética e funcionalmente. Na etapa de moldagem do preparo, deve-se ter cuidado para não ressecar o dente durante os procedimentos de afastamento gengival e moldagem, o que poderia levar a um quadro de sensibilidade pós-operatória. Em cimentações de peças cerâmicas com cimentos resinosos, cuidado redobrado deve-se ter para as etapas de condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo no dente, tratamento interno da superfície cerâmica com ácido hidrofluorídrico e silano. Christensen em 2000 ressalta que a sensibilidade pós-cimentação de coroas totais pode ser atribuída à falha na obliteração dos canalículos dentinários após ataque ácido total. Segundo o autor, é recomendável utilizar sistemas adesivos autocondicionantes nestes casos.

Sensibilidade pós-clareamento
O clareamento dental é uma das técnicas mais executadas atualmente pelos dentistas. A sensibilidade pós-clareamento apresenta maior incidência na técnica de consultório uma vez que nesta são utilizados agentes clareadores mais concentrados, como o peróxido de hidrogênio a 30 e 35%, e o peróxido de carbamida a 22%, 35% e 37%. Sensibilidade também pode ser relatada em pacientes que optam por realizar o clareamento caseiro supervisionado pelo dentista. Normalmente os agentes clareadores utilizados nesta técnica são o peróxido de carbamida a 10, 16 e 22% e o peróxido de hidrogênio de 1 a 10%. Um dos efeitos colaterais do tratamento clareador pode envolver uma sensibilidade às alterações térmicas. Desse modo, o clareamento está contra-indicado para pacientes que apresentam sensibilidade térmica exacerbada, dentes com comprometimento pulpar, lesões de erosão/abrasão e abfração e pacientes com câmara pulpar ampla. Esta sensibilidade normalmente é transitória e dura enquanto o tratamento estiver sendo executado (SARRETT, 2002). Ela é atribuída ao fato de os clareadores "transitarem" com facilidade através do esmalte dental. O uso de agentes dessensibilizantes como o nitrato de potássio, oxalatos e fluoretos são eficazes na redução da sensibilidade e devem ser utilizados sempre que o paciente relatar este incômodo. Existem também no mercado pastas de dentes e enxaguatórios bucais que se propõem a reduzir este tipo de sensibilidade.

Para finalizar, deve-se sempre ter em mente que o diagnóstico preciso da sensibilidade pós-operatória é um desafio a ser alcançado. A sensibilidade de dentes trincados não pode ser confundida com a sensibilidade pós-operatória. Há atualmente grande incidência de dentes que exibem trincas, principalmente aqueles que apresentam restaurações antigas de amálgama e outros trincados por hábitos parafuncionais. Em ambos os casos, o dentista deverá estar apto a fazer o diagnóstico correto e conter a propagação destas trincas com restaurações indiretas que abracem as cúspides dos dentes.

Conclusões:
1- O conhecimento da natureza e fisiologia dos substratos, bem como dos materiais utilizados, é indispensável para que se realize uma odontologia mais científica do que artesanal, focada sempre no bem-estar do paciente;
2- Uma vez instalada a sensibilidade, devemos saber exatamente como proceder, em cada caso em especial, para que possamos erradicar o desconforto gerado de maneira segura;
3- Devemos avaliar com bastante cautela todos os procedimentos clínicos realizados, de maneira que possamos reduzir o aparecimento da sensibilidade pós-operatória.

Referências bibliográficas:
1- BROWNING, W.D. Reduction of postoperative pain: A double-blind, randomized clinical trial. JADA, Vol. 128, December 1997.
2- CHRISTENSEN, G.J. Avoiding pulpar death during fixed prosthodontic procedures. JADA, Vol.133, November 2002.
3- CHRISTENSEN, G.J. Preventing postoperative tooth sensitivity in Class I, II and V restorations. JADA, Vol. 133, February 2002.
4- CHRISTENSEN, G.J. Resin cements and postoperative sensitivity. JADA, Vol. 131, August 2000.
5- GARBEROGLIO, R.; BRÄNNSTRÖM, M. Scanning electron microscopic investigation of human dentinal tubules. Arch Oral Biol (1976) 21(6), 355-62.
6- PERDIGÃO, J; GERALDELI, S; HODGES, J.S. Total-etch versus self-etch adhesives: effect on postoperative sensitivity. JADA, Vol. 134, December 2003.
7- SARRETT, D.C. Clinical challenges and the relevance of materials testing for posterior composite restorations. Dental Materials (2005) 21, 9-20.
8- SARRETT, D.C.Tooth whitening today. JADA, Vol. 133, November 2002.
9- TANTBIROJN, D. Tooth deformation patterns in molars after composite restoration. Dental Materials (2004) 20, 535-542.
10- TAY, F.R., et. al. Single-bottle adhesives behave as permeable membranes after polymerization. Journal of Dentistry (2004) 32, 611-21.
11- UNEMORI, M. et. al. Composite resin restoration and postoperative sensitivity: clinical follow-up in an undergraduate program. Journal of Dentistry 29 (2001) 7-13.