ARTIGOS DA SBTD
 

 

6/6/2004 - Detalhes importantes aspectos na emergência cárdio-respiratória

 

Profa. Dra. Gláucia Moraes

 

RESUSCITAÇÃO CARDIO- RESPIRATÓRIA- CEREBRAL

Suporte Básico de Vida

                         

Dra. Gláucia Moraes

 

  INTRODUÇÃO

     Nas últimas décadas assistimos a uma permanente evolução técnica e científica na Odontologia, associada a procedimentos de complexidade crescente. Com o aumento da expectativa de vida, uma população de pacientes que procuram o atendimento odontológico são indivíduos mais idosos e portadores de doenças crônicas como a doença aterosclerótica difusa manifesta por acidente vascular encefálico ou mesma infarto agudo do miocárdio. Esses fatos mudam toda a   nossa abordagem, desde a necessidade de exames complementares mais rigorosos para a execução de procedimentos, até o tratamento das complicações que possam advir das mesmos, como por exemplo uma parada cardio-respiratória-cerebral (PCR).

     As diretrizes da American Heart Association (AHA) baseada em evidências visa aumentar a sobrevida cárdio-respiratória-cerebral das vítimas de PCR, que se caracteriza por ausência de resposta aos estímulos verbais ou álgicos, ausência de pulso em grandes vasos e ausência de movimentos respiratóriso. A cada 1 minuto de PCR diminui em 10% as chances de retorno à vida útil, sendo assim ao final de 10 minutos a probabilidade de sucesso na ressuscitação cardio-respiratória-cerebral é   ínfima.

     O código civil brasileiro e o código de ética prevêem penalidades para os atos de imprudência, imperícia e negligência, não se aplicando a justificativa do desconhecimento das manobras a serem executadas ou de não possuir no local   o arsenal terapêutico mínimo necessário para o atendimento da PCR.

    As habilidades requeridas do socorrista no suporte básico de vida, subentende a ressuscitação cardio-pulmonar em adultos, o manejo básico das vias aéreas e o uso de desfibrilador externo automático. A utilização de acessórios para administração de oxigênio, dos dispositivos de barreira, cânulas naso e orofaríngeas, máscara facial de bolso e dispositivo de aspiração deverão ser também ser aprendidos.

       Na PCR do adulto, a principal causa é a fibrilação ventricular que na maioria das vezes decorre da doença coronária. Dos sobreviventes de PCR, 85%-95% são oriundos de um ritmo inicial de fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso. Além da FV/TV sem pulso (Figura 1A), encontramos também a assistolia (Figura 1B) e a atividade elétrica sem pulso (AESP).

      A presença de atividade elétrica na ausência de pulso detectável é denominada de atividade elétrica sem pulso e engloba vários rítmos: dissociação eletro-mecânica, pseudo dissociação eletro-mecânica, ritmo idioventricular, ritmo ventricular de escape, ritmo pós-desfibrilação idio-ventricular e ritmos bradissistólicos.

     A AESP é um “ritmo de sobrevida” e reflete alguma condição clínica subjacente, que deverá ser revertida para que possamos tratar efetivamente a PCR. Assim, é necessário pensarmos desde o inicio do atendimento, no diagnóstico diferencial e na remoção da mesma. A   hipovolemia e a hipóxia são as principais causas de AESP e a reposição volêmica e hiperventilação efetiva devem ser sempre consideradas.

    A sobrevida na assistolia é muito baixa, aproximadamente 1 a 2 pacientes/ 100 PCR e só ocorrerá quando houver uma causa reversível que for tratada. É importante confirmarmos a assistolia em duas diferentes derivações. Muitas vezes é importante entendê-la como o fim da vida e não como um ritmo a ser revertido.

    Todos os tipos   de PCR serão tratadas com manobras de ressuscitação cardio-respiratória (RCR) iniciadas com o suporte básico de vida, que será seguido pelo suporte avançado. Este se baseia na   entubação orotraqueal, vasosconstrictores, antiarrítmicos, com ênfase no diagnóstico diferencial das causas que acarretaram a PCR. Nos ritmos de FV/TV sem pulso o sucesso da reversão encontra-se no emprego precoce da desfibrilação, enquanto que na AESP e na assistolia, que por si só apresentam um índice de sucesso mais baixo, a atitude mais importante é a identificação e o tratamento da causa subjacente.

     A rápida desfibrilação em um tempo inferior à 5 minutos é de alta prioridade em todos os pacientes adultos vítima de PCR. Recomenda-se que um desfibrilador externo automático(DEA) seja implantado em locais públicos com possibilidade de ocorrência de pelo menos uma PCR / 5 anos, com paramédicos treinados para seu uso, e que tenham possibilidade de acionar uma unidade de apoio por rádio ou telefone (192 ou 193). Novos estudos têm demonstrado que a realização das manobras de RCP quando do atraso da chegada do desfibrilador, permite uma melhor sobrevida nas PCR atendidas fora do ambiente hospitalar.

ABCD PRIMÁRIO

      Antes de iniciar o ABCD primário (Quadro 1), deveremos ter em mente os 3 passos iniciais: acessar responsividade, ativar o sistema de emergência   e solicitar o desfibrilador.   O acesso a responsividade consiste em   determinar o estado de inconsciência através de chamado em voz alta e sacudir suavemente a vítima. O passo seguinte consiste em ativar o sistema de emergência solicitando ajuda o mais breve possível de uma unidade avançada de ressuscitação, bem como a presença de um desfibrilador externo automático.

      

     O posicionamento correto da vítima e do socorrista precede o início do ABCD primário. A vítima deverá estar deitada de costas sobre uma superfície firme e estável e o socorrista deve ajoelhar-se próximo da vítima,   na altura de seus ombros, para que possa se movimentar o mínimo possível na realização alternada das ventilações e compressões torácicas até a chegada de auxílio.

     A letra A do ABCD primário corresponde a avaliação das vias aéreas, com a desobstrução das mesmas e verificação da ausência de respiração espontânea. As duas técnicas básicas para tal são, a manobra de inclinação da cabeça com concomitante elevação do queixo (Figura 2) e a manobra da tração da mandíbula. Ë necessário observarmos a presença de corpos estranhos quando da abertura das vias aéreas. Os mesmos deverão ser removidos com os dedos recobertos com um pedaço de tecido.

     Para a realização da primeira manobra (Figura 2), posicione a palma de uma das mão sobre a testa da vítima, incline a cabeça para trás e eleve o queixo com os dois dedos da outra mão, empurrando a cabeça para trás. A tração da mandíbula deverá ser empregada quando houver a possibilidade de lesão da coluna cervical, já que esta mantém a cabeça neutra. Para a realização da segunda técnica, o socorrista deve posicionar-se atrás da cabeça da vítima, com os cotovelos apoiados na superfície dura e então tracionar a mandíbula com as pontas dos dedos, elevando-a para frente.

Quadro 1- ABCD primário

ABCD   PRIMÁRIO

   

    A = ABRIR VIAS AÉREAS, ACESSAR RESPIRAÇÃO   ( ver-ouvir-sentir)
    B = BOA RESPIRAÇÃO - 2 ventilações positivas lentas
    C = CIRCULAÇÃO - compressões torácicas na ausência de circulação
    D = DESFIBRILAÇÃO- desfibrilador externo automático ou tradicional

                                     

                  

      Para a manobra   "ver-ouvir-sentir" posiciona-se o ouvido próximo aos lábios da vítima para ouvir e sentir a respiração enquanto observa-se os movimentos respiratórios.

     A letra B do ABCD primário consiste em realizar 2 ventilações positivas lentas (duração de 2 a 4 segundos) com dispositivo de barreira. Idealmente esta manobra deverá empregar máscara facial portátil com válvula unidirecional. A ausência de deslocamento para cima da caixa torácica sinaliza uma obstrução das vias aéreas, que geralmente é decorrente de queda da língua e/ou dos músculos relaxados da traquéia, que geralmente é corrigido com o correto posicionamento da cabeça (Figura 2A). Para a manutenção da mesma pode ser inserida uma cânula naso ou orofaríngea.

    A letra C do ABCD primário nos remonta a verificação da ausência de circulação que é realizada pela observação de tosse, movimentos e respiração após as duas insuflações, além da presença do pulso carotídeo à partir do traquéia com os dedos médio e indicador sendo deslocados lateralmente até a borda do músculo esternocleidomastoideo permanecendo aí por 10 segundos (Figura 3).

    As compressões torácicas são realizadas 5 cm acima do   apêndice xifóide com a palma de uma mão espalmada auxiliada pela segunda com os dedos estendidos, de modo que um ângulo reto possa ser traçado com o tórax da vítima. Com os braços estendidos desloca-se 5cm o esterno para baixo, realizando 15 compressões seguidas de 2 respirações, numa freqüência de 100 compressões por minuto (Figura 4). Após um minuto de RCP verifica-se a presença de pulso e assim de forma subsequente.

     Os “experts” em ventilação mecânica recomendam que a mesma seja feita com um volume de aproximadamente 6 a 7 ml/kg durante 1,5 a 2,0 segundos (Classe IIa). Grandes volumes aumentam o risco de broncoaspiração pelo excesso de insuflação gástrica, sem aumentar   o teor de oxigênio no sangue. Por outro lado, os pequenos volumes aumentam o risco de hipóxia e hipercapnia, sugerindo-se a suplementação de oxigênio baseada em monitorização através da leitura da saturação de oxigênio pelos oxímetros.

    Logo após a chegada de um desfibrilador externo automático inicia-se a letra D do ABCD primário, que consiste na desfibrilação. Inicialmente o DEA é ligado e os eletrodos posicionados sobre o peito da vítima. Segue-se a análise do rítmo pelo DEA e a liberação de 3 choque seqüenciais, durante os quais se mantém afastado da vítima. Após a liberação dos 3 choques, observa-se novamente o pulso ou quando aparecer o aviso de "choque não indicado". No caso de desfibrilador/monitor inicia-se com a colocação das pás sobre o tórax e a liberação de 3 choques de 200J, 300J e 360J seguidos da verificação do pulso, durante os quais todos se mantém afastados da vítima. No caso do desfibrilador/monitor, a monitoração deverá então ser realizada com 3 eletrólitos fixados sobre o peito,   para a verificação do ritmo e a necessidade de choques subsequentes.

     As manobras de ressuscitação devem ser realizadas por 3 minutos na AESP e na assistolia e durante 1 minuto nos ritmos FV/TV sem pulso (isso produz alguma re-oxigenação do sangue e a circulação do mesmo para as coronárias e o cérebro), após os quais,   o ritmo deverá ser novamente acessado e realizado novo choque nos ritmos FV/TV sem pulso.

    Após cada medicação ou cada minuto de RCP poderá ser administrado um choque de 360 J ( ou equivalente bifásico). Inicia-se então o protocolo do ABCD secundário para o suporte avançado de vida como sumarizado no Quadro 2.

 

LEITURA RECOMENDADA:

Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2000; 102 (suppl I).

 

Quadro 2- ABCD primário e secundário

Figura 1- Ritmos de parada cardio-respiratória

 

A - Fibrilação ventricular;

B - Assistolia

 

Figura 2 - Posicionamento da cabeça (A) e início da ventilação (B).

 

Figura 3 - Verificação do pulso carotídeo

 

Figura 4 - Compressões torácicas externas

 

B

 

 

 

 

Nas últimas décadas assistimos a uma permanente evolução técnica e científica na Odontologia, associada a procedimentos de complexidade crescente. Com o aumento da expectativa de vida, uma população de pacientes que procuram o atendimento odontológico são indivíduos mais idosos e portadores de doenças crônicas como a doença aterosclerótica difusa manifesta por acidente vascular encefálico ou mesma infarto agudo do miocárdio. Esses fatos mudam toda a nossa abordagem, desde a necessidade de exames complementares mais rigorosos para a execução de procedimentos, até o tratamento das complicações que possam advir das mesmos, como por exemplo uma parada cardio-respiratória-cerebral (PCR).

 

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