Nas últimas décadas assistimos a uma permanente evolução técnica
e científica na Odontologia, associada a procedimentos de complexidade crescente.
Com o aumento da expectativa de vida, uma população de pacientes que procuram
o atendimento odontológico são indivíduos mais idosos e portadores de doenças
crônicas como a doença aterosclerótica difusa manifesta por acidente vascular
encefálico ou mesma infarto agudo do miocárdio. Esses fatos mudam toda a
nossa abordagem, desde a necessidade de exames complementares mais rigorosos
para a execução de procedimentos, até o tratamento das complicações que
possam advir das mesmos, como por exemplo uma parada cardio-respiratória-cerebral
(PCR).
As diretrizes da American Heart Association
(AHA) baseada em evidências visa aumentar a sobrevida cárdio-respiratória-cerebral
das vítimas de PCR, que se caracteriza por ausência de resposta aos estímulos
verbais ou álgicos, ausência de pulso em grandes vasos e ausência de movimentos
respiratóriso. A cada 1 minuto de PCR diminui em 10% as chances de retorno
à vida útil, sendo assim ao final de 10 minutos a probabilidade de sucesso
na ressuscitação cardio-respiratória-cerebral é ínfima.
O código civil brasileiro e o código
de ética prevêem penalidades para os atos de imprudência, imperícia e negligência,
não se aplicando a justificativa do desconhecimento das manobras a serem
executadas ou de não possuir no local o arsenal terapêutico mínimo necessário
para o atendimento da PCR.
As habilidades requeridas do socorrista no suporte
básico de vida, subentende a ressuscitação cardio-pulmonar em adultos, o
manejo básico das vias aéreas e o uso de desfibrilador externo automático.
A utilização de acessórios para administração de oxigênio, dos dispositivos
de barreira, cânulas naso e orofaríngeas, máscara facial de bolso e dispositivo
de aspiração deverão ser também ser aprendidos.
Na
PCR do adulto, a principal causa é a fibrilação ventricular que na maioria
das vezes decorre da doença coronária. Dos sobreviventes de PCR, 85%-95%
são oriundos de um ritmo inicial de fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia
ventricular (TV) sem pulso. Além da FV/TV sem pulso (Figura 1A), encontramos
também a assistolia (Figura 1B) e a atividade elétrica sem pulso (AESP).
A presença de atividade elétrica na ausência
de pulso detectável é denominada de atividade elétrica sem pulso e engloba
vários rítmos: dissociação eletro-mecânica, pseudo dissociação eletro-mecânica,
ritmo idioventricular, ritmo ventricular de escape, ritmo pós-desfibrilação
idio-ventricular e ritmos bradissistólicos.
A AESP é um “ritmo de sobrevida” e reflete alguma condição
clínica subjacente, que deverá ser revertida para que possamos tratar efetivamente
a PCR. Assim, é necessário pensarmos desde o inicio do atendimento, no diagnóstico
diferencial e na remoção da mesma. A hipovolemia e a hipóxia são as principais
causas de AESP e a reposição volêmica e hiperventilação efetiva devem ser
sempre consideradas.
A sobrevida na assistolia é muito
baixa, aproximadamente 1 a 2 pacientes/ 100 PCR e só ocorrerá quando houver
uma causa reversível que for tratada. É importante confirmarmos a assistolia
em duas diferentes derivações. Muitas vezes é importante entendê-la como
o fim da vida e não como um ritmo a ser revertido.
Todos os tipos de PCR serão tratadas com manobras de
ressuscitação cardio-respiratória (RCR) iniciadas com o suporte básico de
vida, que será seguido pelo suporte avançado. Este se baseia na entubação
orotraqueal, vasosconstrictores, antiarrítmicos, com ênfase no diagnóstico
diferencial das causas que acarretaram a PCR. Nos ritmos de FV/TV sem pulso
o sucesso da reversão encontra-se no emprego precoce da desfibrilação, enquanto
que na AESP e na assistolia, que por si só apresentam um índice de sucesso
mais baixo, a atitude mais importante é a identificação e o tratamento da
causa subjacente.
A rápida desfibrilação em um tempo inferior à 5
minutos é de alta prioridade em todos os pacientes adultos vítima de PCR.
Recomenda-se que um desfibrilador externo automático(DEA) seja implantado
em locais públicos com possibilidade de ocorrência de pelo menos uma PCR
/ 5 anos, com paramédicos treinados para seu uso, e que tenham possibilidade
de acionar uma unidade de apoio por rádio ou telefone (192 ou 193). Novos
estudos têm demonstrado que a realização das manobras de RCP quando do atraso
da chegada do desfibrilador, permite uma melhor sobrevida nas PCR atendidas
fora do ambiente hospitalar.
ABCD
PRIMÁRIO
Antes de iniciar o ABCD primário (Quadro 1), deveremos
ter em mente os 3 passos iniciais: acessar responsividade, ativar o sistema
de emergência e solicitar o desfibrilador. O acesso a responsividade
consiste em determinar o estado de inconsciência através de chamado em
voz alta e sacudir suavemente a vítima. O passo seguinte consiste em ativar
o sistema de emergência solicitando ajuda o mais breve possível de uma unidade
avançada de ressuscitação, bem como a presença de um desfibrilador externo
automático.
O
posicionamento correto da vítima e do socorrista precede o início do ABCD
primário. A vítima deverá estar deitada de costas sobre uma superfície firme
e estável e o socorrista deve ajoelhar-se próximo da vítima, na altura
de seus ombros, para que possa se movimentar o mínimo possível na realização
alternada das ventilações e compressões torácicas até a chegada de auxílio.
A letra A do ABCD primário corresponde a avaliação
das vias aéreas, com a desobstrução das mesmas e verificação da ausência
de respiração espontânea. As duas técnicas básicas para tal são, a manobra
de inclinação da cabeça com concomitante elevação do queixo (Figura 2) e
a manobra da tração da mandíbula. Ë necessário observarmos a presença de
corpos estranhos quando da abertura das vias aéreas. Os mesmos deverão ser
removidos com os dedos recobertos com um pedaço de tecido.
Para a realização da primeira
manobra (Figura 2), posicione a palma de uma das mão sobre a testa da vítima,
incline a cabeça para trás e eleve o queixo com os dois dedos da outra mão,
empurrando a cabeça para trás. A tração da mandíbula deverá ser empregada
quando houver a possibilidade de lesão da coluna cervical, já que esta mantém
a cabeça neutra. Para a realização da segunda técnica, o socorrista deve
posicionar-se atrás da cabeça da vítima, com os cotovelos apoiados na superfície
dura e então tracionar a mandíbula com as pontas dos dedos, elevando-a para
frente.
Quadro
1- ABCD primário
|
A = ABRIR VIAS AÉREAS,
ACESSAR RESPIRAÇÃO ( ver-ouvir-sentir)
B = BOA RESPIRAÇÃO -
2 ventilações positivas lentas
C = CIRCULAÇÃO - compressões
torácicas na ausência de circulação
D = DESFIBRILAÇÃO- desfibrilador
externo automático ou tradicional |
Para a manobra "ver-ouvir-sentir"
posiciona-se o ouvido próximo aos lábios da vítima para ouvir e sentir a
respiração enquanto observa-se os movimentos respiratórios.
A letra B do ABCD primário consiste em realizar
2 ventilações positivas lentas (duração de 2 a 4 segundos) com dispositivo
de barreira. Idealmente esta manobra deverá empregar máscara facial portátil
com válvula unidirecional. A ausência de deslocamento para cima da caixa
torácica sinaliza uma obstrução das vias aéreas, que geralmente é decorrente
de queda da língua e/ou dos músculos relaxados da traquéia, que geralmente
é corrigido com o correto posicionamento da cabeça (Figura 2A). Para a manutenção
da mesma pode ser inserida uma cânula naso ou orofaríngea.
A letra C do ABCD primário nos remonta a verificação
da ausência de circulação que é realizada pela observação de tosse, movimentos
e respiração após as duas insuflações, além da presença do pulso carotídeo
à partir do traquéia com os dedos médio e indicador sendo deslocados lateralmente
até a borda do músculo esternocleidomastoideo permanecendo aí por 10 segundos
(Figura 3).
As compressões torácicas são realizadas
5 cm acima do apêndice xifóide com a palma de uma mão espalmada auxiliada
pela segunda com os dedos estendidos, de modo que um ângulo reto possa ser
traçado com o tórax da vítima. Com os braços estendidos desloca-se 5cm o
esterno para baixo, realizando 15 compressões seguidas de 2 respirações,
numa freqüência de 100 compressões por minuto (Figura 4). Após um minuto
de RCP verifica-se a presença de pulso e assim de forma subsequente.
Os “experts” em ventilação mecânica recomendam
que a mesma seja feita com um volume de aproximadamente 6 a 7 ml/kg durante
1,5 a 2,0 segundos (Classe IIa). Grandes volumes aumentam o risco de broncoaspiração
pelo excesso de insuflação gástrica, sem aumentar o teor de oxigênio no
sangue. Por outro lado, os pequenos volumes aumentam o risco de hipóxia
e hipercapnia, sugerindo-se a suplementação de oxigênio baseada em monitorização
através da leitura da saturação de oxigênio pelos oxímetros.
Logo após a chegada de um desfibrilador
externo automático inicia-se a letra D do ABCD primário, que consiste na
desfibrilação. Inicialmente o DEA é ligado e os eletrodos posicionados sobre
o peito da vítima. Segue-se a análise do rítmo pelo DEA e a liberação de
3 choque seqüenciais, durante os quais se mantém afastado da vítima. Após
a liberação dos 3 choques, observa-se novamente o pulso ou quando aparecer
o aviso de "choque não indicado". No caso de desfibrilador/monitor
inicia-se com a colocação das pás sobre o tórax e a liberação de 3 choques
de 200J, 300J e 360J seguidos da verificação do pulso, durante os quais
todos se mantém afastados da vítima. No caso do desfibrilador/monitor, a
monitoração deverá então ser realizada com 3 eletrólitos fixados sobre o
peito, para a verificação do ritmo e a necessidade de choques subsequentes.
As manobras de ressuscitação
devem ser realizadas por 3 minutos na AESP e na assistolia e durante 1 minuto
nos ritmos FV/TV sem pulso (isso produz alguma re-oxigenação do sangue e
a circulação do mesmo para as coronárias e o cérebro), após os quais,
o ritmo deverá ser novamente acessado e realizado novo choque nos ritmos
FV/TV sem pulso.
Após cada medicação ou cada minuto de RCP poderá ser
administrado um choque de 360 J ( ou equivalente bifásico). Inicia-se então
o protocolo do ABCD secundário para o suporte avançado de vida como sumarizado
no Quadro 2.
LEITURA
RECOMENDADA:
Guidelines
2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.
Circulation 2000; 102 (suppl I).
Quadro
2- ABCD primário e secundário
Figura
1- Ritmos de parada cardio-respiratória
A
- Fibrilação ventricular;
B
- Assistolia
Figura 2 - Posicionamento
da cabeça (A) e início da ventilação (B).
Figura
3 - Verificação do pulso carotídeo
Figura
4 - Compressões torácicas externas
